DRG醫改全面實施 我國商業醫療險行業面臨挑戰 但仍然較大發展空間

前言：

商業醫療險作為基本醫保的重要補充，肩負多層次醫療保障體系的重要使命。而DRG醫改抑制過度醫療使得消費者住院治療的費用有所下滑，使得被保險人相對更難突破免賠額限制，對商業醫療險造成極大影響。不過，在諸多因素影響下，我國商業醫療險行業仍然有較大發展空間，并且DRG改革更多的是倒逼險企加快產品迭代，如降低免賠額、強化外購藥保障等。

1、商業醫療險肩負多層次醫療保障體系的重要使命

根據觀研報告網發布的《中國商業醫療險行業發展深度研究與投資前景預測報告（2025-2032）》顯示，商業醫療險作為基本醫保的重要補充，是指保險公司以營利為目的，為投保人提供超出基本醫療保險范圍之外的額外醫療費用報銷或者直接支付的服務。與基本醫療保險相比，商業醫療險具有保障范圍廣泛、額度較高、購買和理賠門檻較高等。與同為商業健康險的重疾險相比，商業醫療險的特點則在于保險期間相對較短、屬于報銷型保險。

商業醫療險與基本醫療保險、商業重疾險的對比

資料來源：觀研天下整理

從業務類型來看，我國商業醫療險主要分為G端政府業務、B端企業業務、C端個人業務三類。其中，G端業務主要包括政府交由保險公司經辦、承辦的大病保險、長期護理保險等，受到較大的政策因素影響；B端業務主要是企業補充醫療保險等，很大程度上取決于企業雇主的支付意愿和支付能力；C端業務則主要針對個人，涉及產品包括惠民保、百萬醫療、中端醫療、高端醫療等。從公司類型來看，目前國內人身險公司和財產險公司都有涉及商業醫療險業務，但受監管限制，財險公司只能經營1年期及以下的短期醫療險，保費占比估計不足一半。

商業醫療險產品對比

資料來源：觀研天下整理

2、基本醫保制度改革催生高品質就醫需求

目前，雖然我國已經建成世界上最大的基本醫療保障網，但經濟社會的發展也帶來諸多新挑戰，尤其人口老齡化、疾病譜變化、需求釋放等導致醫療費用支出持續增加，依靠代際轉移支付的醫?；疬\行風險不容忽視，2023年基本醫保累計結余/醫?？傊С龅谋戎狄严禄?.2，2024年基本醫療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分別為34809.95億元、29675.92億元。根據中國社會科學院預測，我國醫?；甬斈杲Y存預計將在2026年左右首次出現缺口，累計結存到2034年左右或將首次出現缺口。

數據來源：觀研天下整理

因此，為提高醫?；鹗褂眯?、減少過度醫療、緩解醫保潛在壓力，我國自2019年起先后試點DRG（疾病診斷相關分組）和DIP支付方式改革（按病種分值付費），通過對疾病診療進行分組或折算分值，實行“打包付費”。

2024年6月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2024年重點工作任務》，要求2024年所有統籌地區開展DRG/DIP付費改革，醫療資源配置效率有望進一步提升，同時促進醫療保障體系的多層次發展，引導基本醫保與商業保險各司其職。此政策下，針對住院費用,醫保局對醫院的結算方式不再是“按治療項目”報銷，而是“一口價”的固定費用。

3、DRG醫改有望解決過度醫療，但一定程度上阻礙商業醫療險行業發展

而在DRG醫保結算固定情況下，控制成本可能有更多盈利，這也驅動醫院主動遏制醫療過程中的不必要“高花費”，進行主動控本，如減少住院天數或減少一些“非必要”檢查或藥品，從而在源頭上對過度醫療進行抑制。

但是，DRG醫改對商業健康險行業造成極大不利影響。以百萬醫療為例，百萬醫療險是基于醫保設計的“補充型”醫療險，主要用于報銷住院費用，并且不少產品設有1萬元免賠額。而DRG改革抑制過度醫療情況下，消費者住院治療的費用有所下滑，使得被保險人相對更難突破免賠額限制。

而根據醫保局統計數據，自DRG模式試點以來，我國參保人員次均住院費用呈下降趨勢。具體來看，2024年，我國職工醫保次均住院費用11169元，住院人次8652萬人次；居民醫保次均住院費用7295元，住院人次20530萬人次。

數據來源：觀研天下整理

這也說明國內至少有一大半的參保人員住院花費不足萬元，而市面上大多數百萬醫療險設置門檻“萬元起付線”，或面臨“無法使用”的尷尬處境。比如，中國人保的好醫保標準版、中國太保藍醫保（好醫好藥版）、平安健康的e生保（2025版，家庭共享1萬元免賠額，限同時投保的家庭單）、中國人壽的E康悅盛典版等主流產品均有1萬元免賠額的賠付限制，這與DRG醫改控費目標存本質沖突。

同時，醫院基于控費壓力，傾向于優先使用集采藥或醫保目錄內藥品，而對目錄之外的創新藥、原研藥等有需求的患者，則需通過院外渠道自費獲取，所以如果你的保險合同中沒有自費外購藥的保障條款，可能就會面臨無法報銷的問題，對商業健康險行業造成極大的不利影響。

4、我國商業健康險行業仍然有發展空間

不過，我國商業健康險行業仍然發展空間，其主要原因有以下幾點（仍以百萬醫療險為例）：

一是，百萬醫療險對于醫保外自費部分的部分或全部報銷、保費低、保額高，對于普通人來說負擔較小，是職工醫?；蛐罗r合之外的很好補充。

二是，在花費較多的“大病”保障上，百萬醫療險仍然有用。

三是，自費藥保障困境，未來有望改善。政策上看，DRG醫改并不是“一刀切”。對于癌癥、罕見病等復雜或嚴重疾病，國家設立了特殊申請通道，允許5%住院病例突破費用限制，為創新藥使用保留空間。

四是，丙類目錄即將落地，更好平衡險企與藥企、患者的三方利益。我國現行醫保目錄僅包含甲、乙兩類藥品，其中甲類是臨床治療必需藥，全額報銷，乙類是可供選擇使用的藥，需部分自付，商業保險目錄則主要依附于醫保目錄，丙類藥品指的是非臨床必需、價格較高的藥品，通常包括保健品、進口藥、新型特效藥等，需要個人全額自費。

為進一步優化醫療資源配置，2024年底全國醫療保障工作會議明確提出探索創新藥多元支付機制，2025年1月17日國家醫保局召開新聞發布會明確丙類目錄將引導惠民保等商保產品覆蓋創新藥，以解決我國商業健康險在藥品保障方面的不足。根據新聞發布會通報信息，2025年4月1日將正式啟動丙類目錄申報，5月底前獲批的創新藥可提前申報；9月完成專家評審（涵蓋臨床、藥學、醫保等領域），年內發布第一版丙類目錄，后續年度建立常態化調整機制，與醫保目錄形成協同效應。

而且，2025年2月19日，中保協成立專項工作組，旨在集中行業資源構建全覆蓋、多層次的商保藥品目錄體系。該體系落地后，屆時有望推動保險、醫藥、醫院等相關方協同，并推進更多藥品入院、醫療險直賠快賠等相關工作有序開展。這意味著，商業健康險目錄內或將有更多藥品可以脫離DRG控費限制，讓患者能夠在醫院自費用藥，實現"醫院直賠+商保直付"的閉環，從而提升行業保障效能。

5、DRG改革倒逼險企加快產品迭代

此外，我國商業醫療險行業部分企業調整策略、推出新的更有競爭力產品，試圖補上原有市場可能出現的銷售下滑缺口以及降低DRG醫改帶來的影響。

部分商業醫療險企調整策略概況

資料來源：觀研天下整理（WYD）